?對(duì)于肺部病變患者，霧化給藥與其他給藥方式相比，可達(dá)到較高的局部藥物濃度，減少全身不良反應(yīng)。然而病人使用氣霧裝置時(shí)常會(huì)碰到一些問題，若呼吸科醫(yī)師能有這方面知識(shí)，將更加有利于指導(dǎo)病人使用。對(duì)于呼吸科最常用的一種治療方法，你究竟了解多少？

作者：李賀

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

下面詳細(xì)介紹下幾種常用的霧化裝置~

大部分的氣霧系統(tǒng)給沉積于肺中的比率約為10-20%,舉例來說，若使用正確的技巧，使用定量吸入器噴出的200μg藥物中，只有20-40μg到達(dá)肺部，而其余的部分皆喪失于口咽、設(shè)備中、周圍環(huán)境中以及隨呼出的氣體排出。下圖是不同的氣霧裝置藥物六十在口咽、設(shè)備中、以及呼出的氣體/環(huán)境中的比率，發(fā)現(xiàn)不同的設(shè)備形式其藥物沉積于肺中的比率是相近的。

慣性撞擊，重力沉降與擴(kuò)散是氣霧粒子之所以能夠沉降的機(jī)制。慣性撞擊通常是發(fā)生于較大且移動(dòng)較快速的粒子。重力沉降為例子大小與時(shí)間的函數(shù)，沉降的速率與粒子的大小成正比。擴(kuò)散則發(fā)生于小于1μm的粒子。

>10μm的粒子會(huì)被鼻子或口煙過濾，此最有可能是經(jīng)由慣性撞擊的機(jī)制。5-10μm的粒子通常會(huì)到達(dá)下呼吸道的近端，而1-5μm的粒子則可達(dá)到肺部的末端。

常見的藥物霧化吸入器有三種：小容積噴霧器（small volumenebulizer; SVN），定量吸入器（metered-dose inhaler; MDI），及干粉吸入器。

噴霧器可將藥物或懸浮液轉(zhuǎn)換成氣霧粒子，并使該粒子可以被吸入到下呼吸道，包括氣動(dòng)式噴射噴霧器、超聲波噴霧器、及最新一代的篩孔技術(shù)。其優(yōu)缺點(diǎn)如下：

優(yōu)點(diǎn)：可將許多種的藥物溶液加以氣霧化

在藥物可以相容的情況下，可以將一種以上的藥物其霧化

以正常的形態(tài)呼吸時(shí)即可使用

對(duì)于年齡非常大獲非常小、虛弱或痛苦的病人皆可使用

不需吸氣暫停來增加其效率

藥物濃度可以加以調(diào)整

缺點(diǎn)：氣動(dòng)式噴霧器的治療時(shí)間比較長

需要的設(shè)備較大且本笨重

需要電力、電池與壓縮氣體

若清潔不適當(dāng)可能造成污染

以面罩給予時(shí)，潮冷空氣可能造成不適

（1）氣動(dòng)式噴射噴霧器

該裝置可自噴嘴傳送壓縮氣體，形成局部的負(fù)壓，如此要被其霧化的液體就會(huì)被帶至氣流中形成薄層的液體，此薄層的液體相當(dāng)不穩(wěn)定因此會(huì)因表面張力的關(guān)系被打成小滴，此時(shí)在氣霧流中的阻擋器可將他們變成更小的粒子，如此產(chǎn)生的氣體還會(huì)再受如相對(duì)濕度及載送氣體等環(huán)境因素的影響。該裝置是我們臨床上應(yīng)用較為普遍的裝置。如下圖

增加氣體的流量可以減少噴霧器所輸出的粒子大小，通常建議為6-8L/min.為減少在吐氣時(shí)造成浪費(fèi)，臨床上常使用小量噴霧器的儲(chǔ)物罐來增加噴霧器的輸出。

（2）超聲波噴霧器

超聲波噴霧器可將電能轉(zhuǎn)換為超高頻電波，當(dāng)超音波的頻率加諸于轉(zhuǎn)換器時(shí)，轉(zhuǎn)換器就會(huì)以超聲波的頻率震動(dòng)。如下圖。

（3）篩孔噴霧器

目前有少數(shù)制造商生產(chǎn)出一種利用篩孔或有多個(gè)小孔的板子來制造液態(tài)氣霧。此類裝置的工作原理為將有孔的平板連接一個(gè)可產(chǎn)生高頻振動(dòng)的電晶體，如此高頻振動(dòng)的孔板可對(duì)液體產(chǎn)生泵的動(dòng)作以制造氣霧。

震動(dòng)篩孔霧化器霧化效能高，殘余量少（0.1-0.5 ml）。震動(dòng)篩孔霧化器每次使用后需及時(shí)清洗，以防阻塞。

MDI是用來對(duì)諸如哮喘、COPD的病人可經(jīng)由其呼吸道準(zhǔn)確給予藥物劑量的一種設(shè)計(jì)。

MDI是否有效取決于患者的呼吸技術(shù)。MDI噴射出來的氣溶膠由藥物、推進(jìn)劑、表面活性劑混合物組成，直徑較大，隨著噴射距離的增加，表面活性劑和推進(jìn)劑揮發(fā)使氣溶膠直徑減小，氣流速度降低，氣溶膠在口腔內(nèi)的撞擊沉降減少。MDI的吸入技術(shù)通常包括2種：閉口技術(shù)和張口技術(shù)。閉口技術(shù)方法：患者將咬嘴放在嘴唇問，按壓閥門的同時(shí)深吸氣。

張口技術(shù)方法：將MDI放置在離口前方近4 cm（約兩指寬度）處，按壓閥門的同時(shí)深吸氣。研究結(jié)果顯示，張口技術(shù)與閉口技術(shù)相比，更有利于氣溶膠吸入至下呼吸道，藥物沉積率從7%-10%增加到14%-20%;然而，如果患者配合不佳，張口技術(shù)會(huì)造成藥物噴到眼睛等其他部位。

因此，在MDI治療時(shí)，建議加用輔助裝置，如腔體狀儲(chǔ)霧罐（?spacer）、單向閥儲(chǔ)霧罐（valved holding chamber,VHC），使氣溶膠直徑減小、速度減慢，可增加氣溶膠肺內(nèi)沉積量2-4倍；同時(shí)也可以解決患者手控按壓裝置和吸氣的協(xié)調(diào)性問題。塑料材質(zhì)的儲(chǔ)霧罐易產(chǎn)生靜電，吸附氣溶膠，每次使用后用洗滌劑清洗可減少靜電發(fā)生，金屬材質(zhì)的儲(chǔ)霧罐則無此問題。

MDI與帶咬嘴的儲(chǔ)霧罐聯(lián)用的操作步驟：將瓶體在掌心溫?zé)嵋幌潞?，再搖動(dòng)4、5下。取掉MDI的蓋子，接于儲(chǔ)霧罐尾部開口，使之密閉?；颊呔徛魵夂?，將儲(chǔ)霧罐頭端的咬嘴放于嘴中，并用唇密閉包裹住。摁壓MDI至儲(chǔ)霧罐的同時(shí)患者做深慢的吸氣，吸氣后屏氣5-10 s.當(dāng)使用VHC時(shí)，可通過觀察活瓣的活動(dòng)監(jiān)測患者是否經(jīng)口呼吸。

DPI不含推進(jìn)劑，以干粉形式輸送，由患者吸氣驅(qū)動(dòng)，氣溶膠的直徑不會(huì)因?yàn)檩斔途嚯x的變化而發(fā)生變化，因此較MDI更穩(wěn)定。大多數(shù)DPI需要使川載體（乳糖或葡萄糖），與藥物混合，使干粉易于分散并從裝置中涌出。DPI主要用于支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者的治療，目前也用于某些蛋白質(zhì)、多肽類藥物和疫苗的吸入。由于氣流速度和氣流方式不同，氣溶膠在口腔的沉積會(huì)有差異。

影響DPI性能及藥物輸送的因素包括：（1）內(nèi)在阻力和吸氣流量：不同裝置的DPI內(nèi)在阻力不同，患者經(jīng)咬嘴用力吸氣使粉末分解成細(xì)顆粒狀。一定的吸氣流量可促進(jìn)藥物分解以及細(xì)顆粒粉末的產(chǎn)生，但吸氣流量過高則使藥物在口腔的撞擊沉降增多；反之，患者產(chǎn)生的吸氣流量過低，如支氣管哮喘急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病急性加重時(shí)，藥物產(chǎn)生減少，肺內(nèi)輸送量下降。（2）濕度：DPI暴露于潮濕環(huán)境，易導(dǎo)致粉末結(jié)塊，因此患者不宜將呼出的潮濕氣體吹入。

病人使用氣霧裝置時(shí)會(huì)碰到一些問題，若呼吸科醫(yī)師能有這方面知識(shí)，將更加有利于指導(dǎo)病人使用。知道使用氣霧裝置的問題所在，也將使醫(yī)師在評(píng)估未控制良好的肺部疾病的病人時(shí)有所依循。

建議以下步驟來確保病人的正確使用：

1、臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)閱讀使用說明書，并在教導(dǎo)病人前先使用安慰劑裝置加以練習(xí)。

2、向病人提供如何使用裝置的手寫指引，包括藥物的使用劑量。

3、請(qǐng)病人在醫(yī)師面前實(shí)際操作，以觀察是否正確。

4、每次病人復(fù)診時(shí)都再確定患者是否正確使用裝置。

5、每次復(fù)診都要確定患者是否知道吸入藥物的使用時(shí)機(jī)、服藥目的、服藥頻率等。

6、如果病情惡化，應(yīng)對(duì)病人是否未正確的使用藥物或服從遺囑抱有一定程度的敏感度。